🗂️ Identificação:

Mulher cisgênero, 34 anos, negra, heterossexual, casada, cristã protestante, dona de casa.

🤧 História da Doença Atual:

Localização;
Características;
Quantidade ou intensidade;
Cronologia
Inclusive início
Duração e frequência
A situação em que ocorre
Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
As manifestações associadas.

🩸 Antecedentes Médicos Pessoais (Fisiológico):

Urinário: 3xdia. NEGA DISURIA, NEGA HEMATURIA
Evacuações: consistencia, cheiro, coloração, sem sangramento ou muco

🙎🏼‍♀️ Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:

G.O.: G2A1N1, cesariana, em aleitamento de RN 1 ano e 9 meses.
Menarca: 14 anos
Sexarca: 19 anos
DUM: 7 de setembro de 2023, nega dismenorreia. nega dispareunia
Alterações menstruais: (frequência, duração, dor, intensidade do sangramento)
Contracepção: não faz uso de nenhum método contraceptivo (Laqueada)
Nega IST.

🔬 Antecedentes Médicos Pessoais (Patológicos):

Hipertensa, nódulo mamário bilateral em observação.
NEGA: DM, nega outros cardiovasculares, Sem histórico de CA
Cirurgias anteriores: Cessariana e laqueadura
Alergias: Nega
Traumas: Nega

🏃🏼‍♀️ Hábitos de Vida:

ETILISTA SOCIAL aproximadamente 15 em 15 dias
NEGA TABAGISMO.
NEGA OUTRAS DROGAS

💆🏽‍♀️ EXAME FÍSICO:

ECT: BEG, EUPNEICO, ACIANÓTICO, ANICTERICO, AFEBRIL, HIDRATADO, BOA PERCUSSÃO PERIFERICA
AR: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA
ACV: RCR, 2T, BNF, SEM SOPROS
ABD: RHA+, FLÁCIDO, SEM VMG OU MASSAS PALPÁVEIS, CICATRIZ UMBILICAL PRESERVADA
SNC: ATIVO, REATIVO FANT. COM REFLEXOS PRIMITIVOS PRESENTES
PELE: NORMOCORADA, INTEGRA, HIDRATADA, COM PEQUENAS PAPULAS (INSETOS) EM AMBAS AS PERNAS

Subjetivo: Queixa principal com palavras do paciente

Objetivo: HDA + Ectoscopia + Exame físico

Avaliação: Concluções sobre a situação do paciente. Suas hipóteses diagnósticas.

Plano:

• MEDICAÇÕES PRESCRITAS:
• EXAMES SOLICITADOS:
• ORIENTAÇÕES REALIZADAS:
• ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS:
• PENDENCIAS PARA PRÓXIMA CONSULTA: